L'essentiel en bref
Les dépenses de l’assurance obligatoire des soins (AOS) s’élèvent chaque année à environ 40 milliards de francs. En Suisse, les frais que les cabinets médicaux ou les hôpitaux peuvent facturer à l’AOS pour une prestation déterminée sont réglementés. En vertu de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie doivent négocier ensemble les rémunérations, les consigner dans des structures tarifaires et les faire approuver par une autorité. Cette procédure ne concerne pas les « tarifs officiels » : pour les médicaments, les analyses de laboratoire et les moyens diagnostiques, la rémunération est fixée par l’office ou le département compétent.
L’AOS n’est pas la seule assurance à disposer de tels processus et, par exemple, l’assurance-accidents et invalidité applique également des tarifs. Il existe en tout plus de 30 structures tarifaires différentes. Conformément à la LAMal, les tarifs doivent couvrir au maximum les coûts effectifs et nécessaires à la fourniture efficiente de prestations. Dans le présent rapport, ces aspects centraux sont regroupés sous le terme de « réalité des coûts ». À cet effet, les tarifs doivent régulièrement évoluer et être adaptés à la situation en présence.
Le Contrôle fédéral des finances (CDF) a analysé les processus relevant de l’AOS et visant à garantir la réalité des coûts en s’appuyant sur une sélection de tarifs. L’objectif de l’audit était de déterminer si la Confédération dispose des ressources nécessaires dans le domaine de l’AOS pour garantir l’application du principe de réalité des coûts et si elle en fait effectivement usage. L’audit a révélé qu’il manque des mécanismes contraignants permettant de faire évoluer les structures tarifaires dans le domaine ambulatoire. La Confédération ne dispose ici que d’une marge de manoeuvre restreinte, la LAMal accordant une grande liberté aux parties aux conventions. Cela ne constitue pas un problème en soi, du moment qu’il est dans l’intérêt des deux parties de trouver une solution. Cependant, les divergences d’intérêts sont souvent source de retards, voire de blocages, lesquels sont susceptibles de se traduire, au final, par une rémunération excessive des prestations. Tel peut être le cas, par exemple, si les progrès techniques réalisés après l’introduction d’une structure tarifaire permettent de réduire fortement le temps de traitement requis. Le CDF constate que, bien qu’elle soit intervenue plus fréquemment au cours des dernières années, la Confédération pourrait renforcer encore ses compétences pour garantir le respect du principe de réalité des coûts.