Das Wesentliche in Kürze
Die Ausgaben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) belaufen sich auf rund 40 Milliarden Franken pro Jahr. Wie viel eine Arztpraxis oder ein Spital für eine bestimmte Leistung zulasten der OKP abrechnen darf, ist in der Schweiz reguliert. Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) sieht vor, dass Leistungserbringer und Krankenversicherer die Vergütung untereinander aushandeln, in Tarifstrukturen vertraglich festhalten und von einer Behörde genehmigen lassen. Eine Ausnahme bilden die sogenannten Amtstarife: Für Medikamente, Laboranalysen und Hilfsmittel bestimmt das jeweils zuständige Amt oder Departement die Vergütung.
Ähnliche Prozesse finden sich ausserhalb der OKP, wo ebenfalls Tarife zur Anwendung kommen, etwa in der Unfall- oder Invalidenversicherung. Insgesamt gibt es über 30 unterschiedliche Tarifstrukturen. Im KVG dürfen Tarife höchstens die effektiven und für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken. Dies ist eine zentrale Vorgabe, die in diesem Bericht unter dem Begriff «Kostenrealität» zusammengefasst wird. Dazu müssen Tarife regelmässig weiterentwickelt und den aktuellen Gegebenheiten angepasst werden.
Die EFK hat anhand ausgewählter Tarife die Prozesse im Bereich der OKP untersucht, die die Kostenrealität sicherstellen sollen. Ziel der Prüfung war eine Beurteilung, ob der Bund bei der OKP über die erforderliche Ausstattung verfügt, um die Kostenrealität zu gewährleisten, und ob er diese Ausstattung auch nutzt. Die Prüfung ergab, dass es im ambulanten Bereich an verbindlichen Mechanismen zur Weiterentwicklung von Tarifstrukturen fehlt. Der Bund kann dies nur bedingt beeinflussen. Das KVG lässt den Vertragsparteien viel Freiheit. Dies muss per se nicht problematisch sein, solange beide Seiten an einer Lösung interessiert sind. Die unterschiedlich gelagerten Interessen führen aber häufig zu Verzögerungen oder gar Blockaden. Dies kann dazu führen, dass Leistungen zu überhöhten Preisen vergütet werden: Zum Beispiel kann die notwendige Zeit zur Behandlung durch technische Fortschritte seit Einführung der Tarifstruktur deutlich gesunken sein. Die EFK stellt fest, dass der Bund in den letzten Jahren zwar mehr Einfluss nimmt, seine Kompetenzen zur Sicherstellung der Kostenrealität aber noch nicht ausschöpft.